艾利德律师事务所
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医疗保健代理人指定表

Healthcare Proxy Designation Form
重要说明：本表格用于收集制定医疗保健代理（Healthcare Proxy）所需的信息。您的医疗代理人将在您无法为自己做出医疗决定时代表您做出决定。请慎重考虑并与家人讨论您的意愿。
一、本人信息 Patient Information
姓名 (中文):
姓名 (英文):
出生日期:
SSN 后四位:
住址:
联系电话:
电子邮箱:
二、医疗代理人 Healthcare Agent
医疗代理人是您指定的在您无法为自己做出医疗决定时代表您做出医疗决定的人。请选择您完全信任并了解您医疗意愿的人。
主要医疗代理人 Primary Healthcare Agent
姓名 (中文):
姓名 (英文):
与本人关系:
出生日期:
住址:
联系电话:
电子邮箱:
三、替代医疗代理人 Alternate Healthcare Agent
替代代理人将在主要医疗代理人无法或不愿履行职责时接替其做出医疗决定。
替代医疗代理人 Alternate Healthcare Agent
姓名 (中文):
姓名 (英文):
与本人关系:
出生日期:
住址:
联系电话:
电子邮箱:
四、医疗偏好 Medical Preferences
以下选项将帮助您的医疗代理人了解您的医疗意愿。请仔细考虑每个问题并做出选择。
生命维持治疗偏好 Life-Sustaining Treatment Preferences
积极治疗 (Aggressive Treatment)
我希望尽一切可能延续生命，包括使用所有可用的医疗手段和生命维持治疗。
舒适护理为主 (Comfort Care / Palliative)
如果我处于不可逆转的末期状态，我希望以舒适护理为主，不希望使用延长死亡过程的治疗手段。
视情况而定 (Case by Case)
我授权我的医疗代理人根据当时的具体医疗状况和医生建议做出判断。
人工营养和水分 Artificial Nutrition and Hydration
希望提供 (Yes, Provide)
在任何情况下，我都希望通过管饲或静脉注射的方式接受人工营养和水分。
不希望提供 (No, Do Not Provide)
如果我处于不可逆转的末期状态或永久性植物状态，我不希望接受人工营养和水分。
由代理人决定 (Agent Decides)
我授权我的医疗代理人根据医生建议做出关于人工营养和水分的决定。
心肺复苏 (CPR) Cardiopulmonary Resuscitation
进行心肺复苏 (Full CPR)
如果我的心脏停止跳动或停止呼吸，我希望接受心肺复苏。
不进行心肺复苏 (DNR - Do Not Resuscitate)
如果我处于末期状态，我不希望接受心肺复苏。
由代理人决定 (Agent Decides)
我授权我的医疗代理人根据当时情况做出关于心肺复苏的决定。
器官捐赠意愿 Organ Donation
愿意捐赠所有可用器官和组织 (Donate all viable organs and tissues)
仅捐赠特定器官 (Specific organs only):
不愿意捐赠器官 (Do not wish to donate)
由代理人/家人决定 (Agent/Family decides)
五、宗教或文化考量 Religious or Cultural Considerations
请说明在您的医疗护理中需要特别考虑的宗教信仰或文化传统。
六、其他医疗指示 Other Medical Instructions
请在下方写明您对医疗护理的任何其他特殊指示或要求。
七、紧急联系人 Emergency Contacts
除医疗代理人外，请列出其他需要在紧急情况下联系的人员。
# 姓名 与本人关系 联系电话 备用电话
1
2
3
4

本人确认以上所填信息真实地反映了我的医疗意愿。本人理解此表格仅用于收集制定医疗保健代理所需的信息，不构成正式的法律文件。正式的医疗保健代理文件将由律师根据本表格信息另行起草。

本人签名 (Patient Signature)
日期 (Date)

见证人信息 (Witness Information)

纽约州法律要求两名年满18岁的见证人在场见证签署。见证人不得为被指定的医疗代理人。

见证人一 (Witness 1):

见证人签名 (Witness Signature)
日期 (Date)
姓名 (Print Name):
地址:

见证人二 (Witness 2):

见证人签名 (Witness Signature)
日期 (Date)
姓名 (Print Name):
地址:
艾利德律师事务所 iLEAD LAW GROUP
本表格仅用于收集初步咨询信息，不构成法律建议、律师-客户关系或正式的医疗保健代理文件。
This form is for information gathering only and does not constitute legal advice, an attorney-client relationship, or a formal Healthcare Proxy document.
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