艾利德律师事务所
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持久授权委托书信息表

Durable Power of Attorney Information Form
本表格用于收集制定持久授权委托书所需的信息。请仔细填写所有相关项目，我们的律师将根据您提供的信息为您起草正式的法律文件。
重要提示：持久授权委托书赋予代理人广泛的财务管理权力。请慎重选择您信任的人担任代理人，并仔细考虑授权范围。
一、委托人信息 Principal Information
姓名 (中文):
姓名 (英文):
出生日期:
SSN 后四位:
住址:
联系电话:
电子邮箱:
二、代理人信息 Agent Information
代理人（Agent）是您指定的在您无法亲自处理事务时代表您做出财务决定的人。
主要代理人 Primary Agent
姓名 (中文):
姓名 (英文):
与委托人关系:
出生日期:
住址:
联系电话:
电子邮箱:
三、替代代理人 Alternate Agent
替代代理人将在主要代理人无法或不愿履行职责时代替其行使授权。
替代代理人 Alternate Agent
姓名 (中文):
姓名 (英文):
与委托人关系:
出生日期:
住址:
联系电话:
电子邮箱:
四、授权范围 Scope of Authority
请勾选您希望授予代理人的权力范围（可多选）。
房产交易 (Real Estate Transactions)
银行操作 (Banking Operations)
投资管理 (Investment Management)
税务事宜 (Tax Matters)
保险事务 (Insurance Matters)
政府福利 (Government Benefits)
商业经营 (Business Operations)
赠与权力 (Gifting Powers)
全部财务事务 (All Financial Matters)
五、授权限制 Limitations
请列出您希望对代理人权力设置的任何具体限制。
六、生效条件 Effective Date
请选择授权委托书的生效方式。
立即生效 (Effective Immediately)
授权委托书在签署后立即生效，代理人可以随时代表您行使权力。即使您将来丧失行为能力，授权仍然有效。
丧失行为能力时生效 (Springing - Effective Upon Incapacity)
授权委托书仅在您被医疗专业人员认定为丧失行为能力后方可生效。在此之前，代理人无权代表您行使任何权力。
七、特殊指示 Special Instructions
请在下方写明您对代理人的任何特殊指示或要求。

本人确认以上所填信息真实准确。本人理解此表格仅用于收集制定持久授权委托书所需的信息，不构成正式的法律文件。正式的授权委托书将由律师根据本表格信息另行起草。

委托人签名 (Principal Signature)
日期 (Date)
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本表格仅用于收集初步咨询信息，不构成法律建议、律师-客户关系或正式的授权委托书。
This form is for information gathering only and does not constitute legal advice, an attorney-client relationship, or a formal Power of Attorney document.
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